♧기초사실♧피고는 2007.10.1.원고(보험회사)와 ‘뇌졸중 진단비’ 등을 담보하는 보험계약을 체결한다.피고는 2017. 3. 20. 간헐적 두통, 어지러움, 말이 꼬이는 증상 등으로 D병원에 내원하여 머리영상검사(Brain MRI)를 받고 위 병원 의사 E로부터 ‘심부뇌출혈(질병분류번호 I61.0)’ 진단을 받는다.피고는 원고에게 뇌졸중 진단비 보험금을 청구했으나 원고는 피고의 질병이 ‘해면상 혈관종’에 해당한다는 이유로 보험금 지급을 거절하고 소송을 제기한다.♧ 약관 내용 ♧
【뇌졸중의 진단확정】뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 (의료기관) 제2항에서 정한 병의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영 (BrainCT), 핵자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 해야 합니다.
【뇌졸중의 진단확정】뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 (의료기관) 제2항에서 정한 병의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영 (BrainCT), 핵자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 해야 합니다.
♧쟁점사항♧[원고측 주장]원고의 증상은 뇌출혈이 아니라 해수면상의 혈관종에 불과하므로 특별약관에 해당하는 ‘뇌졸중’에 해당하지 않으므로 원고는 피고에 대한 보험금 지급채무가 존재하지 않는다.[피고측 주장] 피고는 특별약관 제2조에서 정하는 바에 따라 D병원 의사로부터 영상검사(MRI)를 받은 후 뇌출혈 진단을 받았으므로 원고는 ‘뇌졸중 진단비’ 보험금을 지급하여야 한다.[의료자문]
♤ ⅰ. 뇌 출혈 진단 인증 ♤ ㉠ D병원 의사 E는 2017년 3월 31일경, 원고가 두통, 현기증 등의 증상을 호소하는, 머리 영상 검사 결과에서 출혈의 혐의가 있기 때문에 심부 뇌내 출혈(I61.0)에 해당한다고 최종 진단한다.㉡ I병원의 의사 J는 2017년 3월 31일 원고에 대해서 대뇌 해면 기형(Q28.3), 상세 불명의 뇌내 출혈(I61.9), 현기증 및 현기증(R42)에 해당한다고 진단(임상적 추정) 한다.㉢ 충북대 병원의 의사 K는 2017년 7월 17일경 최종 진단 결과 뇌 출혈(I61.AB), 해면 혈관종(Q28.3AA)에 해당한다는 소견서를 작성한다.㉣ L병원의 의사 M은 2017년 7월 11일경, 원고를 진단한 결과 뇌 출혈(I61.0)수면상 혈관종(D18.01)에 해당한다고 최종 진단했다.㉤ N병원의 의사 O는 2017년 7월 21일경, 원고에 대해서 뇌내 출혈(I61.0), 혈관종(D18.01)에 해당한다고 진단(임상적 추정) 한다. 원고와 계약한 다른 보험 회사의 자문 결과에서도 뇌내 출혈(I61.9), 수면상 혈관종(D18.01)에 해당한다고 응답한다. ♤ㅣ. 뇌 출혈 진단 부인 ♤ ① 제일 심 법원의 F협회 진료 기록 감정 촉탁 결과 원고의 머리에서 수면상 혈관종이 관찰되고 뇌 출혈의 경우에 나타나는 부종이 보이지 않았기에, 수면상 혈관종 내 출혈일 뿐 ② 그 내부 출혈이 혈관종 피막을 뚫고 나오지 않다고 판단되는 등의 이유로 원고에 대한 진단 결과는 뇌 출혈이 아니라 대뇌 해면 기형(Q28.3)에 해당한다고 응답한다.③ 원고가 2017년 4월경 W병원에 자문을 의뢰한 결과 상기 병원 신경 정신과 의사 X는 원고에 뇌 부종 등의 급성 뇌 출혈에 의한 영상 소견이 없다는 이유로 뇌 중풍이 아니라 해면상 혈관종(Q28.3)에 해당한다고 응답했다.♤ ⅰ. 뇌 출혈 진단 인증 ♤ ㉠ D병원 의사 E는 2017년 3월 31일경, 원고가 두통, 현기증 등의 증상을 호소하는, 머리 영상 검사 결과에서 출혈의 혐의가 있기 때문에 심부 뇌내 출혈(I61.0)에 해당한다고 최종 진단한다.㉡ I병원의 의사 J는 2017년 3월 31일 원고에 대해서 대뇌 해면 기형(Q28.3), 상세 불명의 뇌내 출혈(I61.9), 현기증 및 현기증(R42)에 해당한다고 진단(임상적 추정) 한다.㉢ 충북대 병원의 의사 K는 2017년 7월 17일경 최종 진단 결과 뇌 출혈(I61.AB), 해면 혈관종(Q28.3AA)에 해당한다는 소견서를 작성한다.㉣ L병원의 의사 M은 2017년 7월 11일경, 원고를 진단한 결과 뇌 출혈(I61.0)수면상 혈관종(D18.01)에 해당한다고 최종 진단했다.㉤ N병원의 의사 O는 2017년 7월 21일경, 원고에 대해서 뇌내 출혈(I61.0), 혈관종(D18.01)에 해당한다고 진단(임상적 추정) 한다. 원고와 계약한 다른 보험 회사의 자문 결과에서도 뇌내 출혈(I61.9), 수면상 혈관종(D18.01)에 해당한다고 응답한다. ♤ㅣ. 뇌 출혈 진단 부인 ♤ ① 제일 심 법원의 F협회 진료 기록 감정 촉탁 결과 원고의 머리에서 수면상 혈관종이 관찰되고 뇌 출혈의 경우에 나타나는 부종이 보이지 않았기에, 수면상 혈관종 내 출혈일 뿐 ② 그 내부 출혈이 혈관종 피막을 뚫고 나오지 않다고 판단되는 등의 이유로 원고에 대한 진단 결과는 뇌 출혈이 아니라 대뇌 해면 기형(Q28.3)에 해당한다고 응답한다.③ 원고가 2017년 4월경 W병원에 자문을 의뢰한 결과 상기 병원 신경 정신과 의사 X는 원고에 뇌 부종 등의 급성 뇌 출혈에 의한 영상 소견이 없다는 이유로 뇌 중풍이 아니라 해면상 혈관종(Q28.3)에 해당한다고 응답했다.♤出血.뇌출혈진단 인정 ♤㉠D병원 의사 E는 2017년 3월 31일경 원고가 두통, 어지러움 등의 증상을 호소해 두부영상검사 결과에서 출혈이 의심되므로 심부뇌출혈(I61.0)에 해당한다고 최종 진단한다.㉡ I병원 의사 J는 2017년 3월 31일 원고에 대해 대뇌해면 기형(Q28.3), 상세불명의 뇌내출혈(I61.9), 어지럼증 및 어지럼증(R42)에 해당한다고 진단(임상적 추정)한다.㉢ 충북대학교병원 의사 K는 2017년 7월 17일경 원고 진단 결과 뇌출혈(I61.AB), 해수면혈관종(Q28.3AA)에 해당한다는 소견서를 작성한다.㉣ L병원 의사 M은 2017년 7월 11일경 원고를 진단한 결과 뇌내출혈(I61.0), 해수면상혈관종(D18.01)에 해당한다고 최종 진단했다.㉤ N병원 의사 O는 2017년 7월 21일경 원고에 대해 뇌출혈(I61.0), 혈관종(D18.01)에 해당한다고 진단(임상적 추정)한다. 원고와 계약한 다른 보험사 자문결과에서도 뇌내출혈(I61.9), 해수면상혈관종(D18.01)에 해당한다고 응답한다. ♤ ㅣ. 뇌출혈진단 부인 ♤ ① 제1심 법원의 F협회 진료기록 감정촉탁 결과 원고의 머리에서 해수면상혈관종이 관찰되는 한편 뇌내출혈의 경우 나타나는 부종이 보이지 않으므로 해수면상혈관종 내출혈일 뿐, ② 그 내부출혈이 혈관종피막을 뚫고 나오지 않았다고 판단되는 등의 이유로 원고에 대한 진단결과는 뇌내출혈이 아닌 대뇌해면기형(Q28.3)에 해당한다고 답변한다.③ 원고가 2017년 4월경 W병원에 자문을 의뢰한 결과 위 병원 신경외과 의사 X는 원고에게 뇌부종 등 급성 뇌내출혈로 인한 영상 소견이 없다는 이유로 뇌출혈이 아닌 해수면상혈관종(Q28.3)에 해당한다고 응답하였다.♧ 판단결과 ♧ (수원고등법원 2019. 10. 24. 선고 2019나11094 판결) 원고의 증상이 해수면상 혈관종에 해당한다는 점에 대해서는 의사들 사이에 대체로 의견이 일치하나, 한국표준질병사 분류상 분류번호가 I61인 ‘뇌출혈’에도 해당하는지에 관해서는 의사마다 다르게 판단하고 있다.⑵ 그런데 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정 등을 종합해 보면 원고는 약관에서 규정하는 바에 따라 ‘뇌졸중’으로 진단 확정했다고 인정하는 것이 타당하다.⒜ 제1심 법원의 진료 기록 감정 촉탁에 의한 감정 의사는 원고의 MRI영상 검사 결과만을 검토하고 머리에 부종이 보이지 않는다는 점을 주요 근거로 해수면상 혈관종 내부 출혈일 뿐, 뇌 출혈이라고 진단하지 않는 것이 타당하다는 취지로 응답했다.⒝ 그러나 진료 기록 감정 촉탁의 다른 감정 의사는 원고의 MRI영상 검사 결과와 함께 의무 기록을 함께 검토한 결과 원고의 머리 영상 검사 결과 뇌 출혈의 증거가 있고 원고가 뇌내 출혈 증상으로 치료를 받았다는 점을 주요 근거로 원고에 대해서 수면상 혈관종뿐 아니라 뇌 출혈이라고 진단할 수 있다고 응답했다. ⒞ 또, 상기의 감정 의는 원고에게 평소 없던 증상이 발생한 것은 뇌 출혈에 따른 증상에 해당한다고 볼 수 있고 작은 병변의 뇌 출혈은 영상 검사만으로는 병변 내 출혈인가 병변 외출혈인지 확인하기 어렵다는 점도 지적하고 있는데 이런 감정 결과 및 근거에도 충분한 합리성이 있다.⒟ 먼저 본 것처럼 의사의 대부분은 원고의 증상에 대해서 수면상 혈관종 진단과 뇌 출혈 진단을 동시에 내릴 수 있다고 보고 있다. ⒠ 또 F협회는 2017년 4월 19일 다른 민사 사건의 진료 기록 감정 촉탁에 대해서”수면 위로의 혈관종 내부 출혈에 대해서도 한국 표준 질병사인 분류상의 분류 번호 I61.3인 뇌 출혈에 해당하는 “라고 응답한 것도 있다. ⒡ 이는 제1심 법원의 F협회에 대한 진료 기록 감정 촉탁에 의한 회신 내용과 상충된다. 이런 점에 비추어 보면 수면상 혈관종의 내부 출혈 뇌 출혈로 볼지에 대해서 확립된 의학적 기준이나 실무가 있다고는 생각하기 어렵다.⒢ 이처럼 의사마다 원고의 MRI판독 결과, 이를 한국 표준 질병사의 분류 상 분류 번호 I61인 뇌 출혈에 해당하는지를 다르게 볼 상황이어서 이는 특별 약관 제2조에 규정”뇌졸중”의 의미가 분명하고 없는 경우라고 보는 것이 타당하다.⑶ 이러한 경우 「약관의 규제에 관한 법률」 제5조 제2항에서 규정하는 작성자 불이익의 원칙에 따라 원고의 두부 MRI 판독 결과 뇌내출혈에 해당한다는 의사의 진단이 있으면 그에 반대하는 의사의 진단이 있었더라도 보험계약특별약관 제2조의 「뇌졸중」에 해당한다고 해석함이 상당하다.⑷ 따라서 이와 다른 전제에 서 있는 원고의 주장은 이유 없이 이를 기각하고, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고는 피고에게 뇌졸중 진단비 보험금을 지급할 의무가 있다.세바암포럼 : 네이버 카페보험의 3대 질병(암, 심근경색, 뇌졸중)에 대한 진단비 보험 가입 및 보험금 청구에 대한 토론 카페. naver.com위의 내용을 읽어주셔서 감사합니다.판례 읽는 손사 단군손해사정 손해사정사 조환규(010.7656.2811)